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Controle assureurs
INTERVIEW AVEC JAMILA EL BOUSAMAKI
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Chez Fedris, nous veillons chaque jour au respect rigoureux de la législation en matière d’accidents du travail. Concrètement, en quoi cela consiste-t-il ? Comment garantissons-nous que les victimes reçoivent le traitement adéquat ? Et comment ai-je moi-même rejoint cette organisation et évolué en son sein ? Dans cet article, je vous propose un aperçu du fonctionnement de notre département ainsi qu’un partage de mon expérience personnelle chez Fedris.
Quand intervenons-nous ?
Notre mission principale est de nous assurer que les règles relatives aux accidents du travail sont appliquées correctement. Les employeurs du secteur privé doivent faire appel à un assureur externe. Mais que se passe-t-il si la reconnaissance d’un accident comme accident du travail est refusé par l’assureur ou n’est pas indemnisé correctement? C’est là que nous intervenons !
" Nous vérifions si le refus est justifié et si toutes les procédures ont été respectées. Nous sommes également le point de contact pour les victimes, leurs ayants droit et toute autre personne ayant des questions sur les accidents du travail. "
Accidents refusés
Nous examinons les cas d’accidents refusés et effectuons des contrôles aléatoires. Chaque année, nous présentons un rapport détaillé de nos conclusions au comité de gestion des accidents du travail.
Contrôle
Composé d’inspecteurs sociaux et de médecins-inspecteurs, ce service veille au respect de la législation en matière d’accidents du travail, tant dans le secteur privé que public. Nous analysons les aspects médicaux, administratifs et financiers des accidents. Chaque année, un rapport est fourni aux assureurs sur les erreurs ou anomalies constatées dans la gestion des dossiers accidents du travail.
COVID-19 ET CHANGEMENT DES MÉTHODES DE CONTRÔLE
Avec les mesures sanitaires, nous avons adapté notre façon de travailler. Nos inspecteurs effectuent désormais davantage de contrôles à distance. Nous traitons les plaintes en 21 jours et réalisons des contrôles aléatoires pour mieux comprendre les pratiques des compagnies d’assurance. En 2023, nous avons porté une attention particulière au paiement du salaire de base. En 2024, notre objectif a été d’analyser tous les accidents graves refusés et la gestion des refus d’accidents par les assureurs.
Les faits : qu’en est-il des chiffres ?
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Tous les accidents du travail ne sont pas automatiquement reconnus. Parfois, l'assureur dit non et c’est alors que le service Accidents refusés de Fedris intervient. À la demande de la victime, de son représentant, ou de sa propre initiative (sur base d’échantillons), Fedris examine les dossiers en détail. ​
En 2024, Fedris a contrôlé 4.649 dossiers, répartis en trois catégories :
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3450 dossiers d’initiative
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760 dossiers non clôturés en 2023
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Et 439 demandes d’intervention de victimes et de tiers.
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% Accidents refusés
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Parmi ces 4.649 dossiers, 4.186 ont été clôturés. Dans 91.70 % des cas, les refus d’accidents étaient justifiés. Mais lorsque nous avons constaté une erreur, nous avons pu faire reconnaître l’accident par l’assureur dans 2/3 des cas.
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Si un assureur persiste dans son refus, la victime peut saisir le tribunal du travail. Fedris peut également décider de porter le litige devant le tribunal, afin de faire reconnaître l’accident.
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Top 5
% accidents refusés par secteur
Mon parcours chez Fedris : de juriste à chef de département
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Je travaille chez Fedris depuis plusieurs années et ai commencé en tant que juriste au Fonds des maladies professionnelles. Au fil de ma carrière, j’ai acquis une solide expertise en matière d’accidents du travail et de maladies professionnelles, en collaborant étroitement avec des médecins, des ingénieurs et des gestionnaires de dossier.
Grâce aux opportunités offertes par Fedris, j’ai pu évoluer. Ce n’est pas toujours évident au sein des agences fédérales, mais chez Fedris, c’était possible. Aujourd’hui, je suis responsable du département de contrôle des entreprises d’assurance, un poste exigeant mais extrêmement enrichissant.
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Mon équipe est composée de 20 personnes aux profils variés, ce qui rend notre collaboration dynamique et permet d’adopter des approches diversifiées. Ce travail demande beaucoup de flexibilité et de communication, mais c’est précisément ce qui le rend passionnant. Fedris m’a permis de progresser, passant d’un rôle juridique à une fonction stratégique.
Défis et perspectives
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Le plus grand défi actuel est la pression budgétaire. Il devient plus difficile de remplacer les départs, ce qui impacte notre capacité à effectuer des contrôles. Or, ces contrôles sont essentiels au bon fonctionnement du secteur, et ces restrictions pourraient en réduire l’efficacité.
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Malgré ces obstacles, Fedris reste focalisé sur l’amélioration du secteur et le soutien aux victimes. Nous continuons à œuvrer pour une gestion transparente et juste des accidents du travail, car, même face aux défis, notre engagement demeure inchangé